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江西检查医院病历质量 个别医生依然写“天书”

admin ?????? 2019-08-28 09:00   ??? ??  

  报道:7月19日,大江网记者从江西省卫生厅获悉,该厅日前组织了28名专家分5组对江西10家三级甲等、二级甲等医院进行了病历书写质量和病案管理质量督导。督导中发现,一些病历存在内涵质量的缺陷。同时,还存在个别医院门诊医生不写病历,不开正规处方给病人取药等情况。

  据了解,此次督导的宜春市人民医院、上饶市人民医院、九江市第一人民医院等10家医院,共查阅病案200份。

  督导中发现,950789.com,这些病历在一定程度上存在着内涵质量的缺陷。例如,主诉不能导出第一诊断,在某医院慢性肾脏疾病主诉为“咳嗽咳痰一月,胸闷气促一周”;现病史不能充分提供诊断与鉴别诊断的依据,如:糖尿病未提及尿量增加、体重下降等情况;诊断不完整、不规范,如:“支肺”、“冠心病”、“心力衰竭”等;鉴别诊断未按照“病史、体检、辅助检查结果”的顺序鉴别;诊疗措施书写模糊、笼统,如:“抗炎”、“制酸”,未写出药名;上级医师查房缺少必要的分析和诊疗意见;邀请会诊的目的不明确;抗生素使用未记录应用指征;术前讨论无针对性,尤其是对可能发生的手术、麻醉意外的防范措施太简单;高风险手术无第二手术方案等。

  另外,还存在个别医院门诊医生不写病历,不开正规处方给病人取药;诊断选择不正确,如:病人患有宫颈息肉、子宫多发肌瘤,入院后行子宫全切除术,主要诊断却写为宫颈息肉。此外,还存在病人的出生日期与身份证信息不符,身份证号码填写不全;新生儿年龄未以分数形式记录;入院时病情、药物过敏栏、手术分级、病案质量等未以阿拉伯数字表示等现象。

  针对督导中存在的各种问题,江西省级卫生部门要求,各级卫生行政部门、各级各类医疗机构要进一步落实《病历书写基本规范》和新病案首页填写的要求,结合督导发现的实际问题,规范病历书写,提高住院病历的内涵质量。

  你娘的。现在省级还不都是天书的字体啊,多年前的监管措施都没见落实到位,我真怀疑卫生厅和分管领导的执政能力,非常失败的。

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